嵩县人民政府办公室
关于印发嵩县新农合住院患者按病种付费工作
实施方案试行的通知
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嵩政办〔2015〕9号
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各乡（镇）人民政府，县人民政府有关部门，各有关单位：
《嵩县新农合住院患者按病种付费工作实施方案（试行）》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
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嵩县新农合住院患者按病种付费工作实施方案（试? 行）
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为加快医药卫生体制改革进程，全面贯彻落实上级医药卫生体制改革文件精神，进一步完善新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），有效控制医疗费用，切实减轻参合患者医疗负担，确保统筹基金收支平衡，进一步规范定点医疗机构服务行为，促进定点医疗机构质量绩效管理，不断提高服务水平。根据《河南省发展和改革委员会河南省卫生厅关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案的通知》（豫卫办〔2011〕22号）和《关于在全省县级公立医院全面实施新农合按病种付费的通知》（豫卫医改〔2012〕5号）要求，结合我县实际，特制定本实施方案如下：
一、按病种付费实施范围及标准
（一）病种选择原则
1.常见病、多发病；
2.发病原因明确，发病机制清楚；
3.无其它严重并发症、合并症的单纯性病症；
4.诊疗规范和治愈标准比较明确；
5.诊疗过程差异不大，疗效确切，预后良好；
6.质量易于控制，成本易于核算。
（二）按病种付费办法
按病种付费分为合作医疗基金支付额、参合人员支付额两部分。其中合作医疗基金支付额为定额付费，参合人员支付额为最高限价范围内的按项目付费。
（三）按病种付费的范围
按病种付费范围为：参合农民在县内二级、一级和乡级定点医疗机构住院治疗的，根据医院级别、路径选择定额价格、新农合补偿政策实行定额付费管理。
转诊到市内三级甲等医院、市外或直接在县外不能直补医院住院，以及在定点医疗机构的单病种付费范围外的住院医疗费用（包括特殊门诊医疗费用），符合补助规定的，出院后按照原补助规定办理补助。
（四）按病种付费标准
按病种付费标准分为县内二级医院、县内一级医院和乡镇卫生院三种。根据各级医疗机构的服务水平、收费标准、补助比例、起付线等差别以及ABC临床路径分级确定病种价格及定额补助标准。
（五）按病种付费疾病种类及诊疗路径
县二级医院实行238种，县一级医院实行223种，乡镇卫生院实行90种；每个病种具体诊疗过程分A、B、C三种临床路径。
二、按病种付费的补助及结算程序
参合患者在开展按病种付费的定点医疗机构住院时，在按病种限价范围内，实行先住院后付费，出院时，到定点医疗机构合管办按市统一补助标准办理结算手续（付清自负金额）。定额补助部分由定点医疗机构与县合管办结算；低于规定限价标准的，新农合基金以定额补助标准支付；超出限价标准和收费标准的支出，由医疗机构自行负担，合作医疗基金及住院患者均不予支付。
三、保障措施
1.建立领导机制。为保证按病种付费改革工作的顺利实施，县卫生部门、县新型农村合作医疗管理办公室要成立按病种付费工作领导小组，具体指导开展按病种付费工作的实施和监督。各定点医疗单位要成立以院长为组长的按病种付费管理领导小组和质量控制专家小组，协调本单位按病种付费工作的顺利实施，要主动承担相应的风险，鼓励医务人员积极参与新农合付费方式改革工作，保证医疗质量，提高服务水平。
2.建立价格监控机制。县卫生部门和县新型农村合作医疗管理办公室要将定点医疗机构是否按照核定价格收费作为监管的重点。本次制定的按病种付费价格是指患者从确诊入院，按临床路径最终达到临床疗效标准出院，整个治疗过程发生的各类诊治费用，包括检查费、检验费、治疗费、手术费、麻醉费、住院费、护理费、药费、材料费、床位费、护理费等。在规定的“除外内容”外，不得再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理有关规定单独核报。
严禁定点医疗机构将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围以外，变相增加患者的自费负担。
定点医疗机构应严格执行价格公示制度，根据本院诊疗范围，将病种价格及新农合补助标准等相关内容在医院醒目位置进行公示，接受社会监督。
3.确保医疗质量。纳入按病种付费管理的病人，应符合制定的病种质量控制标准。执行病种路径价格的同时，应严格执行国家有关医疗技术规范，确保医疗质量。
实行首诊医生负责制，不得简化诊疗过程或分解住院次数。
实行首诊医院责任制。要充分发挥“首席质控员”作用，提高医院管理水平。参合患者在住院过程中，首诊医院的治疗未达到临床治愈，未按要求退出单病种限价管理，私自转诊到其它医院治疗的，在本院已发生的一切费用由首诊医院承担，新农合不予支付（除病情需要或患者要求外）。患者在首诊医院出院后，在15天之内因同一种疾病第二次入院或到其它医院治疗的，经新型农村合作医疗管理办公室认定属于未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者，第二次住院所发生的费用全部由首诊医院承担（除患者要求外）。
4.建立数据监测和通报制度。实行按病种付费规定病种100%纳入。符合主要诊断的所有病种必须实现全纳入，具体诊疗过程分A、B、C三种临床路径。A路径：以主要诊断疾病的诊疗为主，无合并症或有轻微的合并症，但不影响主要诊断治疗的（病种覆盖率70%以上）；B路径：符合主要诊断的同时，有较严重的合并症，需要对合并症进行相应治疗的（病种覆盖率20%以内）；C路径：病情复杂或出现严重并发症，不适宜按路径管理的（病种覆盖率10%以内）。定点医疗机构应根据病种发生实际情况，确定各科室病种A、B、C三种临床路径纳入的比例，原则上以院为单位，B、C路径纳入率不高于30%，C路径实行按项目付费。
A路径纳入权限由当班执业医师自行决定；B路径纳入须经科内会诊后由科主任决定；C路径纳入须经院内或院外会诊后由业务院长决定，并报医保管理部门备案；急诊患者可由当班医生决定纳入B、C路径，但科主任、业务院长必须予以审核确认，对不符合纳入标准的，应予以纠正。
县新型农村合作医疗管理办公室每季度统计定点医疗机构各路径纳入率，根据绩效管理购买合同，确定奖惩措施。
5.坚持协议管理。患者入院时医疗机构必须与之签订《按病种付费服务协议书》。若病人在治疗期间出现严重并发症或者因合并其它疾病需转换路径时，由经治医生提出申请，科室主任会诊报医院备案后，方可跳转或退出按病种付费管理程序（Ｃ路径），否则，所发生的一切费用全部由医疗机构承担，合作医疗基金不予支付。按病种路径管理病人在治疗期间病人或家属要求转院的，病人负担应付费用，新农合补助部分不予支付。进入Ｃ路径管理的病人不论是正变异还是负变异，均按项目付费管理。（负变异指按C路径临床诊疗中病人转院、放弃治疗出院且费用低于A路径费用；正变异指按C路径临床治愈达出院标准）。
四、考核与奖惩
（一）县卫生部门及新型农村合作医疗管理办公室要定期或不定期对定点医疗机构执行住院单病种付费政策情况进行检查，对违反规定所发生的费用，应在拨付资金中扣减。对能严格执行单病种付费规定的定点医疗单位及有关人员进行表彰。
（二）定点医疗机构有下列行为之一的，将严格追究责任人和定点医疗机构负责人的责任。构成犯罪的，移交司法机关处理：
1.未严格落实首诊负责制，避重就轻，推诿、刁难重症患者的；
2.擅自变更疾病名称、伪造病历，随意放宽住院标准，套取新农合基金的；
3.未按出院标准提前让病人出院的；
4.在住院期间或已明确需要住院治疗，让病人到门诊自费购买药品（含卫生材料或便盆等生活用具）及做相关检查的；
5.为逃避承担超额费用，让未痊愈病人出院，再办入院手续的；
6.医疗机构恶意竞争，随意降低限价标准的。
五、本方案自2015年4月1日起执行。
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嵩县人民政府办公室
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